Serendipità (il mio articolo sul BJSM)

Il termine serendipità indica la fortuna di fare felici scoperte per puro caso e, anche, il trovare una cosa non cercata e imprevista mentre se ne stava cercando un’altra. Il termine fu coniato in inglese (serendipity) da Horace Walpole nel XVIII secolo e rientra pertanto nel novero delle “parole d’autore”.

La serendipità indica anche un elemento tipico della ricerca scientifica, cioè quando scoperte importanti avvengono per caso, mentre si stava cercando altro. In ogni scoperta, così come nella vita reale, è insito qualche elemento di casualità: se il ricercatore sapesse esattamente quello che sta cercando, non avrebbe bisogno di cercarlo, perché gli basterebbe avere una conferma di una realtà che già prevede esista.

La mia vita, ultimamente, procede in questo modo.

Non che le cose caschino dal pero, sia chiaro, mi do da fare, e molto. Ma faccio felici scoperte per puro caso. Seguo il flow e accadono cose bellissime.

Una delle barchette di carta che ho costruito negli ultimi mesi e ho affidato alla corrente, è un articolo, che è stato pubblicato sul British Journal of Sports Medicine (BJSM), dal titolo innocuo: Should you first cure your ignorance, healthcare professionals? (puoi leggerlo cliccando qui).

Questo articolo è nato come un gioco, come una scommessa che avrei perso. E invece no. E’ stato pubblicato.

Questo articolo è per tutte le persone con dolore persistente, fregate dalla genetica e dall’ignoranza di chi le condanna ad esistenze che, oggi, sono calvari senza senso.

Questo è per tutti i professionisti della salute che cercano di fare la differenza nel loro lavoro quotidiano, per cambiare le nostre vite, mosche bianche in un mondo di impreparati che si reputano dei grandi clinici e che no, la loro ignoranza ci dice che non lo sono.

Questo non è un articolo qualsiasi, pubblicato su una rivista qualsiasi. E’ sul British Journal of Sports Medicine (BJSM): la rivista al primo posto nel modo per impact factor in sport medicine.

Questo articolo è peer reviewed. La peer-review è una parte critica del funzionamento della comunità scientifica, del controllo di qualità e della natura auto-correttiva della Scienza.

Tutto quello che c’è scritto in questo articolo, l’incapacità subita di trattare il dolore cronico, che mi ha fatto vivere un’esistenza tremenda per per venticinque anni, la scoperta delle ultime evidenze scientifiche per gestire il dolore persistente, l’importanza del movimento, l’inutilità degli oppiacei e degli antinfiammatori, il ruolo fondamentale dell’autoefficacia, il dolore che non si vede da nessuna parte, la rabbia per una classe di professionisti della salute che non si aggiorna, nonostante la scienza si evolva… è peer-reviewed.

Quindi, in qualche modo, la mia storia, smette di essere solo una storia e solo la mia. Diventa un’arma per ammutolire gli imbecilli. Non solo per me, ma per tutti i pazienti come me, con un’esperienza come la mia. E per tutti i professionisti della salute che credono profondamente nel cambiamento rivoluzionario che la Scienza sta faticosamente portando nel trattamento del dolore persistente.

 

Questo articolo è davvero per chi mi ha portato fin qui, costruendo gambe, nervi, sapere, cuore. Gli elenchi sono inutili. Chi è nel cuore, lo sa.  

 

Ai link qui sotto potete trovare due traduzioni in italiano dell’articolo.

http://bit.ly/327Z0Pm

http://bit.ly/2q3jhas

 

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Le cose più importanti che devi sapere sulla vulvodinia (anche se sei maschio)

Adoro Sex and the City. In realtà non l’ho voluto mai guardare per anni, perché mi sembrava rozzo e volgare, ma una volta che l’ho fatto, me ne sono innamorata. E, alla fine, quando è la serie è terminata, con Carrie che camminava fresca, felice e fiera, rimbalzando sui suoi tacchi e su “You’ve Got the Love” di Florence + the Machine per i marciapiedi di NY, avevo, e ho tutt’ora, la sensazione che fosse finita un’era.

Sex and the City ha segnato una piccola rivoluzione, forse avrà anche portato un’istanza femminista all’acqua di rose, ma grazie a Sex and the City le donne ora hanno una lingua con cui parlare delle loro esperienze sessuali, delle loro amicizie, delle loro storie e idiosincrasie.

Certo, i tentativi di emancipazione post femminista restano sempre confinati in un mondo tutto sommato “femminile” ed eterosessuale, ma nemmeno troppo. Insomma, lo adoro. Punto. È stato un fenomeno socioculturale da cui non si può prescindere.

Eppure c’è una cosa che non perdono a Sex and the City. Stagione 4, episodio 2. Ve lo ricordate quel certo momento in cui Charlotte comunica alle sue amiche che le è stata diagnosticata la vulvodinia e che la sua vagina è “depressa?” Depressa. La vagina depressa. Una spiegazione più ottusa credo di non averla mai sentita. Sono andata ad ascoltare anche l’audio originale, per essere sicura che non ci fossero state “licenze poetiche” nella traduzione. No. La vagina è depressa, per gli italiani e gli anglofoni.

Bene. La mia esperienza personale con il dolore cronico vulvare, perché sì, mi è toccato anche quello, è piuttosto descrittiva della situazione. Innanzitutto, parlando in modo così deliberato delle mie pudenda, sto in realtà infrangendo il primo tabù perché sì, non se ne parla, non se ne deve parlare. Quindi mia madre, da brava femminista, credo abbia combinato qualche danno, facendomi essere così spudorata rispetto alla questione.

Viviamo in una società un tantino fallocentrica. Da una rapida ricerca, noto che il “mercato” rispetto alla disfunzione erettile (l’unica condizione medica maschile con cui mi è sembrato ragionevole creare una comparazione) è saturo, con nuovi studi che vengono pubblicati continuamente: le referenze su PubMed sono 24.289, che crollano a 789 sul tema “vulvodinia”. Sono d’accordo se obiettate che, fra le presentazioni che indico, ci sono sicuramente anche articoli di bassa qualità, ma converrete che, anche volendo fare una scrematura e tenendo solo quelli di qualità elevata, proporzionalmente non c’è storia.

La vagina o non interessa (scientificamente parlando) o fa paura. E questo complica le cose. Strano, considerando che il 16% della popolazione femminile USA incontra la vulvodinia nella propria vita. Se estendiamo la statistica al resto del mondo, il problema è degno di nota.

Uno studio americano del 2001 dal titolo “The girl who cried pain: a bias against women in the treatment of pain” (La ragazza che urlava per il dolore: il pregiudizio contro le donne nel trattamento del dolore) ha dimostrato che nonostante le donne vivano il dolore più frequentemente degli uomini nella loro vita quotidiana, gli uomini ricevono un trattamento migliore per i loro sintomi dolorosi. Una malattia cronica, di qualsiasi tipo, porta già uno stigma, ma questo è peggiorato se la condizione è invisibile, spiega il sito della UK Vulval Pain Society. E, guarda caso, la vulvodinia, come unica manifestazione, ha il dolore.

Immaginate quindi una malattia cronica dolorosa e senza una apparente causa organica, applicata ad una donna, alla parte anatomica più rappresentativa della femminilità, e avrete creato la tempesta perfetta.

Io la vulvodinia la conosco. Mi ha distrutto l’esistenza, fatto perdere lavori, fatto scoprire le benziodiazepine e l’autolesionismo. E, francamente, non ci ho mai capito niente, tranne che i sintomi, che avevo imparato a controllare con la respirazione e il biofeedback, sono tra quelli scomparsi da quando ho iniziato il mio percorso di cura.

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Vagina depressa, vagina depressa… cara la mia Charlotte, ti manca un pezzetto di definizione. Non solo la nostra amica V. è depressa perché non può svolgere le sue funzioni sessuali, ma è anche profondamente addolorata. Dal punto di vista emotivo e fisico. Dolore urente, spesso costante. Questo è quello che riferiscono le pazienti che hanno avuto la sfortuna di conoscere la vulvodinia.

Nel 2015 il Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia ha riportato la seguente definizione: dolore localizzato (clitorideo o sulle piccole labbra) o generalizzato, provocato o spontaneo, ad origine primaria o secondaria (candidosi recidivanti), costante o intermittente (cicli mestruali).

La vulvodinia impatta più o meno con il normale decorso della vita quotidiana delle pazienti e questo dipende dalle sue caratteristiche e da quanto possa essere “soggettivamente invalidante”. In fondo, il dolore è una proiezione del nostro sistema nervoso centrale e sta al singolo soggetto determinane l’intensità o meno.

Di grazia, il dolore resta dolore e una fiamma ossidrica costantemente presente sul nostro tesoro più prezioso influisce, eccome se lo fa. Influisce sulla percezione del nostro corpo, sul come conduciamo la nostra vita e sul come, inevitabilmente, viviamo la nostra sfera sessuale.

“Dai, in fondo è solo un po’ di infiammazione metti un po’ di crema, di certo ti sarai irritata con quei jeans super attillati… Usiamo un po’ di lubrificante amore, sei solo un po’ stanca e stressata”. Aha, sì, le favole.

La vulvodinia è un dolore neuropatico. No nessuna è pazza, nessuna è isterica. Il sistema nervoso centrale si modifica, cambia, si sensibilizza, diventa costantemente permaloso, ecco.

Il danno può essere localizzato in qualsiasi punto del sistema nervoso: nel sistema periferico, nel sistema spinale o sopraspinale, nel cervello.

La spiegazione è “semplice”: i meccanismi nervosi che modulano la sensazione del dolore sono confusi e possono inviare l’informazione nocicezione al cervello in maniera amplificata; allo stesso modo il cervello può urlare “al lupo” senza giusta causa perché qualcosa sta funzionando troppo e troppo spesso. Sotto il profilo clinico, il dolore neuropatico è caratterizzato da due processi sensoriali anomali, detti iperalgesia e allodinia. Nel primo caso intendiamo una risposta amplificata ad uno stimolo doloroso di per sé normale; nel secondo intendiamo un viraggio della percezione dello stimolo da tattile a “doloroso urente”. Non è un miraggio, in fondo.

Fortunatamente questi meccanismi cominciano ad essere masticati dai più fino ad arrivare a considerare i fattori psicosessuali una conseguenza diretta della vulvodinia più che la causa.

L’interazione tra fattori biologici, predisponenti, precipitanti e di mantenimento, che concorrono al danno organico e neurogeno della vulva, possono interagire con fattori di tipo psicogeno, che hanno sempre, peraltro, un correlato neurochimico. Dolore neuropatico é sostanzialmente una diagnosi clinica che ha bisogno di essere avvalorata da test riproducibili o da esami diagnostici (per farla breve: si deve “vedere” da qulche parte, nella fattispecie in un esame diagnostico appunto).

Capita spesso in studio che arrivino delle pazienti con una sorta di Treccani personale. Il famoso dottor shopping, ma nessuno é riuscito a trovare qualcosa che potesse essere origine del dolore: faldoni sul faldoni di esami medici, tutti negativi. La paziente è disperata, soffre, ma “non ha niente”, secondo i test. Capita, molto spesso. Fino a qualche tempo fa si restava a bocca aperta, spiazzati e frustrati. Fortuna che nel 2016 quei gran geni della IASP – International Association for the Study of Pain hanno trovato l’esigenza di introdurre un terzo punto chiarificatore per coloro che non hanno “niente” (niente che si trovi o che si veda in un esame di laboratorio). Il dolore nociplastico. Cito testualmente: dolore che emerge da un’alterata nocicezione senza lesione o minaccia di un tessuto che possa essere causa dell’attivazione dei nocicettori periferici o evidente lesione del sistema somatosensitivo che possa essere causa di dolore. In pratica, esistono persone che sentono “spontaneamente”. In questo caso, sopratutto in questo caso, la componente psicosociale gioca un ruolo fondamentale come ulteriore attivatore del processo algogeno attivando il circuito del cane che si morde la coda.

Rosemary Basano ha concettualizzato un modello che spiega, in maniera circolare, il funzionamento sessuale di una donna. Il contesto e lo stato mentale sono gli elementi più importanti del ciclo sessuale femminile. Gli anelli d’incastro di questa catena sono inoltre gli stimoli sessuali e infine la soddisfazione emotiva e fisica (orgasmo). Lo stato mentale di una donna con dolore vulvare persistente o presente durante un rapporto- dispareunia- non sarà di certo predisponente. Mettiamo caso che ci troviamo di fronte ad una donna con una forza mentale sopraffine, una di quelle che non si lascia scoraggiare: il dolore coitale dovuto alla dispareunia interferisce comunque con i diversi aspetti della funzione sessuale. Direttamente inibisce la lubrificazione vaginale, provocando difficoltà di eccitazione con secchezza vaginale: difficoltà di orgasmo, frustrazione, insoddisfazione, perdita secondaria del desiderio sessuale e dell’eccitazione mentale con conseguente evitamento dei rapporti.

Quando il sintomo si manifesta da subito come dolore vulvare, si associa innanzitutto a un’infiammazione della muscosa. Questa determina poi la contrazione difensiva dei muscoli elevatori dell’ano (componenti principali del pavimento pelvico) e, infine, la proliferazione delle fibre del dolore. Quando invece, su muscosa integra, il sintomo di partenza è il dolore al rapporto, la prima conseguenza e la contrazione difensiva dei muscoli elevatori dell’ano, cui seguono il blocco della lubrificazione, microabrasioni da penetrazione e proliferazione delle fibre nervose del dolore con vulvodinia infine neuropatica. (Graziottin et al. 2011).

Dottore, cosa posso fare?

Natalie O.Rosen nella sua review ha cercato di indagare, in base alla letteratura esistente, quale potesse essere il trattamento migliore per pazienti affette da vulvodinia. La sua conclusione, che tra le altre cose supporta anche il Fourth International Consultation on Sexual Medicine, sottolinea che le migliori opzioni di trattamento sono: interventi psicologici (no, non perchè qualcuno sia matto, ma per imparare a gestire il dolore nel quotidiano), fisioterapia del pavimento pelvico, vestibolectomia (per la vestibolodinia provocata). I trattamenti farmacologici posso portare dei benefici e includono agenti antinocicettivi, agenti anti-infiammatori, neuromodulatori, miorilassanti.

Come detto in precedenza esiste un link evidente tra vulvodinia e disfunzioni dei muscoli del pavimento pelvico, traducibili in ipertono, mancanza di forza e controllo. L’obiettivo della riabilitazione del pavimento pelvico è quello di restituire la funzionalità a muscoli e tessuti, abbassare la tensione neurale, migliorare la funzionalità sessuale.

La terapia manuale del pavimento pelvico include una grande varietà di tecniche come stretching, massaggio e e trattamento dei trigger points  agendo direttamente sulla parte trattata e neuromodulando l’informazione che dalla periferia arriva al sistema nervoso centratale. Andiamo a trattare il sistema nervoso centrale, indirettamente.

Studi retrospettivi hanno registrato significativi miglioramenti nel dolore riferito, nella dispareunia nelle funzioni sessuali dopo l’applicazione della TENS: corrente che è in grado di chiudere i “cancelli” a livello midollare che inviano l’informazione alterata del dolore al sistema nervoso centrale.

Riabilitazione sì, farmaci forse, esercizio terapeutico? L’esercizio terapeutico a basso carico, adattato al singolo, personalizzato in base alla richiesta d’aiuto ha fondamentalmente lo stesso effetto dei farmaci neuromodulatori. L’esercizio fa produrre roba buona al nostro organismo, stimolandolo, tenendolo vivo. Tra le altre cose non dimentichiamo che le pazienti che soffrono di vulvodinia possono essere soggette ad fibromialgia e altre patologia che hanno a che fare con il dolore cronico.

Riabilitazione sì, farmaci forse, esercizio terapeutico si e tanta consapevolezza.

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Purtroppo le informazioni scientifiche, anche fra i medici, faticano a diffondersi e la vita delle pazienti affette da vulvodinia è spesso un’odissea da uno specialista all’altro, da una terapia all’altra senza alcun risultato. Se, dopo la cura, come accade, poiché non specifica per il problema, i sintomi rimangono, la paziente si sente dire che non ha nulla e, spesso, di rivolgersi allo psicologo. Quasi sempre la diagnosi, quindi, diventa quella di malattia psicosomatica. Purtroppo si tratta di una situazione piuttosto diffusa e capita spesso che le pazienti si ritrovino senza una cura e con l’etichetta di “malate immaginarie”. Alcuni studi sottolineano tuttavia come il profilo psichiatrico delle donne con vulvodinia non sia diverso da quello di donne con altri disturbi vulvari.

Così ritorniamo ad uno dei nostri soliti discorsi. Deve esserci una maggiore consapevolezza della condizione sia tra gli operatori sanitari che tra il pubblico in generale. I medici dovrebbero essere meglio addestrati a riconoscere e diagnosticare la vulvodinia per sapere quali trattamenti offrire, ma anche come spiegare alle pazienti la loro condizione.

Forse l’unica esattezza che Sex and the City offre è quando le amiche di Charlotte le rispondono “Vulvo-che?” mentre rivela la sua diagnosi. Questa reazione è fin troppo diffusa tra la gente comune e persino tra i professionisti della salute. Come sempre, la ricerca fortunatamente c’è, c’è però il solito scollamento tra la ricerca e la pratica.

Forse Sex and the City non ha proprio fallito miseramente. L’ha fatto nel banalizzare la natura seria e complicata di questa condizione, ma ha avuto il pregio, almeno, di far parlare del problema, ancora, a distanza di quasi vent’anni (sigh!) da quella puntata.

 

Questo articolo non è solo farina del mio sacco. Per metà è stato scritto da Carla Sforza, che mi ha aiutato a dare senso ad un grande buco nero della mia esistenza. Lei è una delle “belle scoperte” che “Le Stelline” ha portato con sé e per cui non sarò mai abbastanza grata. Carla è  fisioterapista libera professionista, terapista manuale, specializzata in riabilitazione del pavimento pelvico nell’incontinenza urinaria femminile e nel dolore pelvico cronico. La trovate su Facebook come Fisioelle. 

Fonti:

“The girl who cried pain: a bias against women in the treatment of pain” by Hoffmann DE, Tarzian AJ. on The Journal of Law, Medicine and Ethics 2001 Spring;29(1):13-27 PubMed# 11521267

2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia by Bornstein J1, Goldstein AT, Stockdale CK, Bergeron S, Pukall C, Zolnoun D, Coady D on Obstet Gynecol. 2016 Apr;127(4):745-5 PubMed #27008217

Psychological characteristics and outcome of patients attending a clinic for vulval disease Fenella Wojnarowska  Richard Mayou,  Sue Simkin,  Alex Day on Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, July 2006

Graziottin A, Murina F. Vulvodinia strategie di diagnosi e cura. Springer- Verlag Italia 2011

Rosen NO, Dawson SJ, Brooks M, Kellogg-Spadt S. Treatment of Vulvodynia: Pharmacological and Non-Pharmacological Approaches. Drugs. 2019 Apr;79(5):483-493. doi: 10.1007/s40265-019-01085-1. PubMed PMID: 30847806.

www.vulvalpainsociety.org

www.nva.org

 

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Kinesiofobia state of mind

Kinesiofobia State of Mind.

Una volta sì. Fobia. Paura del movimento. Paura cronica del movimento. L’ho sempre avuta. Da che ne abbia memoria.

La kinesiofobia è definita come timore eccessivo, irrazionale e debilitante del movimento fisico e dell’attività, derivante da una sensazione di vulnerabilità dovuta ad una lesione dolorosa o a ripetuti infortuni. Ecco. Ho sempre avuto difficoltà motorie (le suore all’asilo non hanno aiutato), che non hanno fatto altro che peggiorare a scuola, dove delle mie fatiche non importava niente a nessuno, anzi: mi ritrovavo travolta da un flusso di ragazzini, le cui competenze motorie erano sicuramente superiori alle mie e a me veniva chiesto di adeguarmi al loro standard, senza averne i mezzi, con risultati catastrofici. Quindi, per me, muovermi e farmi male, era la norma. Io ho cominciato ad avere il terrore delle lezioni di educazione fisica, durante le quali, alle medie, ho rimediato il colpo di frusta che mi ha causato la lesione che mi provoca la nevralgia occipitale, ho rotto un paio di tendini flessori delle dita delle mani e rimediato altre varie figure di 💩 che non sto a raccontare (senza contare la caduta apocalittica che ha aperto la strada al dolore persistente, ma quella è stata accidentale).

Credo che ci sia poco da stupirsi che sia diventata kinesiofobica. In qualche modo, il mio corpo è sempre stato un traditore. È stato normale, per me, scegliere il cervello. Era sicuramente più affidabile.

Ovviamente, negli anni, la mia kinesiofobia, si è nutrita e fatta forte dei “non ti muovere”, che i vari professionisti della salute mi hanno offerto. Ero felice che mi venisse detto di non muovermi. Il fatto è che la kinesiofobia è correlata al dolore cronico. Comprendere questo rapporto può essere difficile, ma è importante per affrontare le “disfunzioni” che possono “causare il ciclo del dolore”. Per riassumere, la convinzione che qualcosa non vada nel nostro corpo, e la convinzione che evitare l’esercizio impedirà un aumento del dolore, conducono ad un circolo vizioso che comporta un evitamento del movimento o di qualsiasi attività che potrebbe (potrebbe, in teoria, secondo noi) causare dolore o infortuni. Nel corso del tempo, l’inattività che deriva da questa paura, porta a conseguenze psicofisiche quali atrofia muscolare, perdita di mobilità e una risposta alterata a stimoli dolorosi e cambiamenti comportamentali, che possono contribuire a perpetuare il dolore. Insomma, un casino: ci intrappoliamo (inconsapevolmente) ancora meglio nel problema.

Immersa nella mia kinesiofobia, quando Luca si è presentato dicendo che mi dovevo muovere per gestire il dolore, ho pensato che fosse pazzo (sorry). Perché avrebbe fatto male, perché non ero capace. E non è andata così. Quello che è successo, è che nel mio percorso ho avuto vicino persone che mi hanno accolto. Hanno ascoltato le mie paure e, un kg dopo l’altro, mi hanno aiutato a farcela.

Quindi, quando mi specchio, con un bilanciere sulle spalle, e vedo tutta l’intelligenza del mio corpo, che aveva solo bisogno dei suoi tempi, di non essere travolto dal flusso “degli altri”, non mi sento semplicemente liberata dal dolore, ma anche dalla paura e dall’insicurezza. E io credo fermamente che il briciolo di autostima che sono riuscita a recuperare, sia passato e passi attraverso lo strumento che mi sentivo meno congeniale: il mio corpo.

Il mio corpo, che guardo sempre più stupita.

 

Fonti:
Butler DS, Moseley GL. Explain pain. Adelaide: Noigroup Publications; 2015
Crombez G, Vlaeyen JW, Heuts PH, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;80(1):329–339. doi:10.1016/s0304-3959(98)00229-2.
Lethem J, Slade P, Troup J, Bentley G. Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception—I. Behaviour Research and Therapy 1983;21(4):401–408. doi:10.1016/0005-7967(83)90009-8.
Neblett R, Hartzell M, Mayer T, Bradford E, Gatchel R. Establishing clinically meaningful severity levels for the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-13). Eur J Pain European Journal of Pain 2015;20(5):1–10. doi:10.1002/ejp.795.

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Alla ricerca del sintomo perduto

“Il farmaco toglie il sintomo, ma non aiuta ad affrontare quello che ha portato a stare male. La psicoterapia toglie il sintomo e permette di affrontare le difficoltà che hanno portato a sviluppare il sintomo”.

Mh.

Calmi. Non perdiamo la testa. Come assunto di base può anche funzionare.

La psicoterapia ha portato un’istanza di rinnovamento rispetto ad una visione tendenzialmente meccanicistica, in qualche modo funzionalistica dell’essere umano. Non possiamo però considerarla la panacea per tutti i mali o, almeno, non nel caso del dolore persistente. Se la psicoterapia ha cambiato la visione dell’essere umano, che quindi non è una macchina, sembra essersi inceppata su una delle sue premesse fondamentali. Il dolore è considerato come espressione della dissociazione da un trauma emotivo: sembra essere un assioma. Ma lo è realmente? Il dolore persistente lo sfida. Lo sfida scientificamente.

Per quanto esistano dei fattori psicosociali predittivi (traumi emotivi, condizioni socio-familiari avverse…), questi non sono una condizione sufficiente per lo sviluppo di dolore persistente (non tutti quelli che hanno dolore persistente, hanno vissuto tali condizioni): il dolore ha necessariamente una base biologica dimostrabile e verificabile (incluso il dolore nociplastico, per cui sono apprezzabili cambiamenti corticali strutturali e funzionali –il famoso dolore “che non si vede da nessuna parte”).

Se il dolore è un problema su base organica, non è umano pensare di curarlo con estenuanti sedute di psicoterapia alla ricerca del trauma perduto, che magari non c’è (e spesso non c’è). Piuttosto sarebbe utile rinunciare alla premessa dolore=dissociazione e smettere di considerare le persone con dolore persistente come persone malate: hanno una malattia, non sono la loro malattia, ammesso che il dolore persistente sia una malattia, piuttosto che una condizione (psico)fisica.

Scientificamente, le neuroscienze mettono in discussione le premesse della psicoterapia. La persona con dolore persistente non è una persona malata, è una persona che vive una condizione (psico)fisica, ma non è da identificare con il suo problema, con la sua difficoltà, con la sua condizione dolorosa, è una persona che ha bisogno di essere curata, ma non in termini medici: ha bisogno di essere accolta, tout court. La cura “medicalmente intesa” ha come obiettivo quello di portare alla condizione precedente a quella della malattia: spesso non è possibile. Compito della psicoterapia, accolti tutti questi assunti, dovrebbe essere aprirsi genuinamente a queste nuove istanze.

La Scienza del Dolore, è una scienza nuova, che guarda con occhi nuovi un problema antico. Non è possibile pensare di trovare soluzioni innovative rimanendo ancorati a vecchi pregiudizi. La psicoterapia, che agli albori del Novecento si è fatta portatrice di una rivoluzione, ha la possibilità di rinnovarsi giocando un ruolo nuovo e importantissimo, dando alle persone con dolore persistente sguardi diversi e strumenti alternativi per rapportarsi con il proprio vissuto in modo costruttivo ed efficace, scollandosi dalla vecchia visione di cui abbiamo parlato che, in questo caso, dimostra la sua inefficacia.

Nel caso del dolore persistente, l’intervento sul sintomo non è utile, perché si agisce con l’idea che sia la manifestazione di qualcosa, del famoso “trauma represso”, mentre il dolore non è il sintomo, ma la manifestazione: se si entra in quest’ottica si può cercare di capire come influisca sulla vita di chi ci convive costantemente e quindi diventa possibile lavorare a diversi livelli sul dolore e sulle sue manifestazioni,  scardinando l’idea che ci sia qualcosa da curare, per cercare piuttosto di capire come sia possibile aumentare l’autoefficacia e vivere bene con il dolore.

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(Abbiamo scelto di parlare di psicoterapia, non di psicologia, perché questa interviene direttamente sui costrutti epistemologici della personalità e sul funzionamento delle persone stesse).

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Articolo scritto con Andrea Ghirelli, amico fidato, educatore, mediatore familiare, counselor sistemico relazionale.

 

Fonti:

Chronic pain epidemiology – where do lifestyle factors fit in? by Oliver van Hecke, corresponding author Nicola Torrance, and Blair H Smith Br J Pain. 2013 Nov; 7(4): 209–217. PMC4590163

A Broad Consideration of Risk Factors in Pediatric Chronic Pain: Where to Go from Here? by Hannah N. McKillop, and Gerard A. Banez2 Children (Basel). 2016 Dec; 3(4): 38. Published online 2016 Nov 30. doi: 10.3390/children3040038 PMC5184813

Preventing Chronic Pain following Acute Pain: Risk Factors, Preventive Strategies, and their Efficacy by Kai McGreevy, M.D., Michael M. Bottros, M.D., and Srinivasa N. Raja, M.D. Eur J Pain Suppl. 2011 Nov 11; 5(2): 365–372. PMC3217302

New concepts of pain, by Anne-PriscilleTrouvina SergePerrota on Best Practice & Research Clinical Rheumatology

Bardolino Chiaretto Bentegodi, 2018

 

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Basta una parola (sbagliata)

Posso sembrare una persona fredda, solitaria, indifferente e priva di sentimenti. Non è così: mi sono dovuta costruire una corazza. Perché sopravvivere al dolore fisico è stato complicato. Così complicato, che a volte non so più dove sono andata a finire.

È stato ancora più complicato sopravvivere al senso di inadeguatezza che mi causava non riuscire a guarire, nonostante tutto il mio impegno.

Fino a ventidue anni circa, non credo di essere stata pienamente consapevole del dolore. C’era, ma non era spaventoso. Ha cominciato ad esserlo dall’estate del 2003, per la concomitanza di una serie di fattori, che adesso riesco ad individuare bene (psicologici, sociali, ambientali, biologici), ma che in quel momento mi sfuggivano completamente.

In quell’estate il dolore, ed una serie di sintomi assurdi, hanno cominciato a mangiarsi tutto. Non sto parlando più solo del dolore muscoloscheletrico e dell’allodinia, ma di rigidità, disturbi del sonno, mal di testa ostinati, acufeni, colon irritabile, alterazioni nella percezione della temperatura corporea, tachicardia, sintomi allergici, vertigini, testa confusa. Mi sentivo una mosca impazzita in un bicchiere capovolto. A quel punto io, già cliente fedele di innumerevoli fisioterapisti, ho cominciato i miei tour dai medici, che immancabilmente si risolvevano in gite dagli strizzacervelli o in cure fallimentari e danni iatrogeni conseguenti.

Il mio dolore e i miei sintomi “correlati” non se ne andavano come previsto, non come mi aspettavo io e nemmeno come si aspettavano i medici, i fisioterapisti, gli osteopati, i chiropratici e gli strizzacervelli.

Così, ad un certo punto, il problema sono diventata io. Il problema non erano il dolore, o i miei sintomi, o la situazione tremenda in cui mi trovavo, o i trattamenti che non funzionavano. Non era chi mi trattava che aveva conoscenze insufficienti sui meccanismi del dolore persistente. No. Il problema ero io. E mi veniva detto in faccia. Come se fossi ostile alla guarigione.

Come esseri umani, in genere, ci piace molto pensare di essere preparati ed empatici, ma mi chiedo se pensiamo mai realmente al potere delle parole. Perché le parole costruiscono mondi. E quelle che mi sono sentita dire dai professionisti della salute, hanno improntato il mio mondo e la mia personalità.

Ripensandoci, non c’è da meravigliarsi che mi vergognassi così tanto di avere dolore persistente. Non c’è da stupirsi che mi sentissi in colpa. Perché è stato fatto davvero tutto il possibile per farmi sentire inadeguata, non tanto incapace di affrontare la situazione, quanto direttamente responsabile del suo mantenimento. Non dico sia stato fatto deliberatamente, con l’intento di nuocere, ma il risultato è questo.

Non ha senso negare la complessità del dolore, scaricando le colpe sul paziente, eppure è quello che è successo a me. Noi siamo persone con dolore persistente, non cattive persone, bugiarde, fragili, incapaci, non collaborative, irrecuperabili, condannate al dolore “per colpa nostra”; viviamo situazioni tremende, siamo costrette ad adeguarci ad uno “standard” con cui, francamente, nessun essere umano vorrebbe confrontarsi: lo so che lo dico spesso, che sono ripetitiva, è solo che voglio vi entri bene in testa. Vivere con il dolore cronico, non è normale.

Considerato quanto sia importante il linguaggio per chi soffre di dolore, a qualsiasi professionista della salute dovrebbe essere vietato usare termini inappropriati, quelli che finiscono con il farci sentire deboli, colpevoli (finirai su una sedia a rotelle, impara solo a conviverci, è il peggiore che abbia mai visto, ti resta solo Lourdes) o inefficaci (il dolore non passa perché non vuoi che passi, stai così per colpa tua), pazzi (la stai facendo troppo grossa, dagli esami non si vede niente). La raccolta può tranquillamente essere ampliata. Queste parole ci allontanano dalla guarigione, innanzitutto. In secondo luogo, sono disumane. E, nella nostra testa di persone con dolore persistente, consolidano un mondo fatto di inettitudine e sensi di colpa.

Un compito fondamentale nella psicologia del dolore è quello di aiutare le persone a imparare a riformulare il loro monologo interiore in modo che diventi più realistico e di supporto. Essere in grado di cogliere e riconoscere impulsi inutili o non realistici non è facile, ma questa abilità è alla base di molti adattamenti riusciti al dolore persistente. Questa intuizione costituisce la base della terapia cognitivo comportamentale (una forma di psicoterapia che mira a cambiare i comportamenti di pensiero inutili), che ha un ruolo importante nell’aiutare le persone a vivere con dolore persistente. Vivere con il dolore persistente, vivere bene con il dolore, è un obiettivo pienamente realizzabile, lo so per esperienza personale. Aggiungo che è pienamente realizzabile in un contesto in cui il paziente non sia regolarmente gambizzato dai professionisti della salute, cosa che capita ancora spesso.

Se il paziente deve essere guidato verso una maggiore consapevolezza, lo stesso deve accadere per chi si prende cura di lui: i professionisti della salute dovrebbero motivare le persone con dolore persistente, offrendo un linguaggio che deve essere scelto con cura al fine di prendersi più cura del paziente, non di remargli contro.

Quando un trattamento non funziona, è umano trovare qualcuno a cui dare la colpa. Eviterei di accusare il paziente, l’ho già detto. Eviterei anche di incolpare il clinico (anche se in questo caso, ammetto, mi ci vuole uno sforzo di misericordia, sono di parte).  Del resto, accusandoci a vicenda, non abbiamo molto da guadagnare. Sicuramente un paziente motivato è  un passo più vicino al successo, e un professionista della salute consapevole dei propri limiti saprà come motivare una persona, rispettarla, far passare le giuste informazioni, quando fermarsi e passare il testimone, o scegliere di informarsi.

Non credo che i professionisti della salute siano perfidi di natura. Credo che una volta assunto il fatto che “il vecchio modo di procedere” a cui siamo abituati sia deleterio, così come si cercano nuovi modi per i pazienti per aiutarli a riformulare i propri pensieri allo scopo di vivere bene con il dolore, debba essere dato maggior risalto all’importanza di “comunicare bene” il dolore da parte dei sanitari.

Se i pazienti desiderano essere aiutati, presumo che i sanitari vogliano aiutare, quindi se interpretassimo la relazione paziente/professionista della salute come dialettica e non come una partita fra squadre avversarie, potremmo ricavare del buono per entrambe le categorie.

C’è speranza per tutti.

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Quando il dolore cronico uccide

Una delle cose “interessanti” che mi sono capitate da quando ho cominciato a lasciarmi alle spalle il dolore cronico, è stata che le persone hanno iniziato a riconoscere la mia malattia. Persone che l’avevano negata per anni, quando mi hanno vista andare in palestra due volte alla settimana, correre, curarmi con medicinali “mai sentiti” e diventare letteralmente un’altra, hanno cominciato a pensare (più che altro a capire) che fossi “malata per davvero”.

A quel punto, anche i più insospettabili, non solo hanno iniziato a chiedermi informazioni per l’amico che soffre o (addirittura) per sé, ma anche a raccontarmi di quei loro conoscenti che, per anni, hanno cercato aiuto perché soffrivano di dolori terribili e che, alla fine, non riuscendo a trovarlo da nessuna parte, hanno deciso di averne avuto abbastanza.

Avevo sempre pensato che il dolore cronico potesse rovinare a tal punto una vita da spingere al suicidio. Io stessa ci avevo pensato, per una trentina di secondi, nell’estate del 2003, guardando il selciato dal secondo piano di casa. Ora avevo qualche dato empirico in più, che non riguardava solo me.

Sicuramente non è piacevole parlare di suicidio. Non è un argomento con cui fare conversazione. Ma, generalmente, i problemi non si risolvono ignorandoli.

Noi, di dolore cronico, ci ammazziamo. Io non ho voglia di far finta di niente.

In effetti, a meno che non esistano condizioni patologiche specifiche sottese, di dolore cronico “in sè e per sè” non si muore. E’ possibile che si sviluppi una predisposizione alle malattie cardiovascolari, probabilmente causata dall’ansia e dallo stress prolungati a cui è esposto chi soffre di dolore persistente, ma questa è una condizione che si può gestire con le opportune strategie.

Altri fattori correlati all’aumentato rischio cardiovascolare, al cancro e alle malattie polmonari, spesso riguardanti anche chi soffre di dolore cronico, sono un BMI troppo alto, inattività, cattiva alimentazione, ma sono tutti fattori legati allo stile di vita, che subisce gli effetti negativi di una serie di pregiudizi sul dolore cronico (in particolare la necessità di ridurre il movimento, che è deleteria), non al dolore cronico in sè: migliorando lo stile di vita, si ritorna in range “normali”.

Insomma, non credo di dover spiegare qui cosa voglia dire vivere con dolore persistente ma, riassumendo, vuol dire portare un carico di dolore che, a lungo termine, fisicamente e psicologicamente è semplicemente devastante. Prima si ruba il corpo, poi la psiche, a volte tutta. Se la mangia. Si prende la vita. Punto. E si può arrivare a contemplare il suicidio.

Il tasso di suicidio è più altro fra le persone con dolore persistente.  Generalmente i fattori di rischio, in questa popolazione, possono essere concettualizzati in termini di due categorie. La prima comprende fattori che non sono limitati a pazienti con dolore, ma sono associati a tendenze suicide in generale. La seconda categoria raggruppa fattori di rischio specifici per le persone con dolore. Alcuni di questi sono difficili o impossibile da modificare, come la durata del dolore, o le sedi del corpo interessate. Altri, come l’intensità del dolore, la tendenza al catastrofismo, le interferenze funzionali, la scarsa autoefficacia, possono essere migliorati con interventi appropriati (e questa potremmo considerarla una buona notizia).

Sebbene raramente discusso, il suicidio nelle persone con dolore cronico si verifica spesso. Non ci sono dati concreti su quante persone con dolore cronico muoiano per suicidio ogni anno. Ma ci sono alcune supposizioni. Si ritiene che su circa 40.000 persone che riescono nei loro tentativi di suicidio ogni anno negli Stati Uniti, almeno dal 10 al 15 % siano persone che soffrono di dolore cronico. La verità, ovviamente, è diabolicamente difficile da capire con certezza (non mi voglio dilungare in dissertazioni sull’argomento, ma non abbiamo i dati delle persone che non lasciano lettere che spieghino le loro motivazioni e spesso non è possibile inquadrare le overdose da oppiacei come atti intenzionali, eccetera).    

Poiché gli individui con dolore cronico hanno almeno il doppio di probabilità di riportare comportamenti suicidi o di suicidarsi, è della massima importanza individuare quali fattori di rischio contribuiscono maggiormente all’aumento del rischio di suicidio. Esistono solide  evidenze che il dolore cronico stesso, indipendentemente dal tipo, sia un importante fattore di rischio indipendente per il suicidio. L’unico fattore sociodemografico trovato associato a suicidio in individui con dolore cronico è relativo alla disoccupazione e alla disabilità. Sintomi depressivi, problemi di rabbia, abitudini dannose (ad esempio fumo, abuso di alcool, droghe illecite), avversità nell’infanzia o nell’età adulta e storia familiare di depressione o tendenze suicide sono stati tutti identificati come fattori di rischio generali.

Per quanto riguarda i fattori legati al dolore, i problemi del sonno, il tono dell’umore basso, le condizioni concomitanti di dolore cronico e gli episodi più frequenti di dolore intermittente, sono stati tutti considerati fattori predittivi di suicidio. Inaspettatamente, le caratteristiche del dolore (per esempio il tipo, la durata, l’intensità, la gravità) e lo stato fisico non sembrano correlate al rischio di suicidio. Risultano maggiormente significativi, associati a esiti suicidi, i fattori psicosociali (ad esempio il senso di sconfitta mentale, la tendenza al catastrofismo, la disperazione).

Un gran numero di questi fattori è suscettibile di cambiamento attraverso un intervento mirato, sottolineando l’importanza di valutare in modo completo i pazienti con dolore cronico a rischio di suicidio, incorporando anche una componente di prevenzione del suicidio nei programmi di gestione del dolore cronico.

La triste situazione dei pazienti con dolore cronico, e il loro potenziale legame con il suicidio, difficilmente migliorerà fino a quando  l’epidemia del dolore cronico non verrà realmente presa sul serio, agendo strategie davvero efficaci, che non si basino sul trattamento preistorico del problema.

Le persone che vivono con dolore cronico sono la ragione per cui è essenziale un aumento dei finanziamenti per le cure per gestire il dolore cronico, a tutti i livelli, a partire dalla formazione del personale sanitario (e non solo). Il peso del dolore spesso supera la volontà umana di vivere, troppo spesso non perché manchi la ricerca, ma per una drammatica carenza di competenze da parte chi dovrebbe farsi carico della salute dei pazienti, che vengono abbandonati a se stessi, a vite non vite, in cui il dolore porta ad una disgregazione del vissuto, delle relazioni, della personalità, con ripercussioni gravissime, che non dovrebbero più essere ignorate. 

Fonti:

When pain kills – chronic pain and chronic diseases by Chris Williams on Body in Mind leggetelo qui

The Painful Truth, by Lynn Webster

A Nation in Pain. Chronic Pain and the Risk of Suicide by Judy Foreman on Psychology Today

Chronic pain and suicide risk: A comprehensive review, by Melanie Racine on Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry PubMed#28847525

Testing the Interpersonal Theory of Suicide in Chronic Pain by Wilson KG, Heenan A, Kowal J, Henderson PR, McWilliams LA, Castillo D on Clinical Journal of Pain PubMed #27768608

Remission From Suicidal Ideation Among Those in Chronic Pain: What Factors Are Associated With Resilience? by Fuller-Thomson E, Kotchapaw LD on The Journal of Pain PubMed#30979638

 

 

 

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Il dolore cronico non esiste

Sentiamo continuamente parlare di cancro, diabete e malattie cardiache. Credo sia un bene. Non che ami sentir parlare di malattie, ovviamente, ma se di una cosa si parla, significa che non la si sta spazzando sotto al tappeto facendo finta che non esista. Parlarne probabilmente significa anche più prevenzione, più ricerca.

Ovviamente la percezione che se ne ricava è che tumore, diabete e malattie cardiache siano i grandi mali del nostro tempo. E se vi dicessi che le cose non stanno esattamente così? Si stima che circa 1,5 miliardi di persone al mondo soffrano di dolore cronico. E’ un numero enorme, superiore a quello dei malati di tumore, diabete e malattie cardiache messi insieme. Questo dato ovviamente è una proiezione fatta alla luce di alcuni sondaggi condotti in Europa, negli USA e in Australia e Asia. Riguarda almeno un adulto su cinque, tralasciando i bambini e gli adolescenti. Studi condotti a livello europeo confermano che, il dolore persistente, ha un impatto significativo sulla vita quotidiana, sulla socialità e sulla qualità di vita di chi ne è colpito.

Tra la metà e i 2/3 di chi vive con dolore persistente, vede diminuita la propria possibilità di riposare normalmente, muoversi, partecipare ad attività sociali, guidare un’auto, avere una vita sessuale normale. Senza contare che una persona su quattro dice che i rapporti con gli amici o i familiari si sono diradati o interrotti. Uno su tre è meno capace, o del tutto incapace, di mantenere uno stile di vita indipendente. Uno su cinque è depresso a causa del dolore. Il 17% soffre così tanto, a volte, che vorrebbe morire. Alcuni si ammazzano davvero, ma lo studio non dice quanti. Il 39% degli intervistati ha la sensazione che il proprio dolore non sia gestito adeguatamente e che i medici non considerino il dolore un problema. Il dolore cronico, non volendo considerare l’aspetto psicosociale, perché per ora assumiamo che siamo senza cuore e della sofferenza degli altri non ce ne importi un tubo, ha un impatto economico tremendo.

Ragioniamo come se fossimo Ebeneezer Scrooge: il dolore lombare, da solo, è uno dei fardelli economici più impattanti nei paesi sviluppati. Infatti implica costi per le cure, per il welfare, ma anche per l’assenza dal lavoro e il calo prestazionale di chi si deve sobbarcare le mansioni dei colleghi assenti, perdita di guadagno per le aziende e per il paziente, diminuzione del guadagno e, quindi, delle possibilità di spesa per chi eventualmente si trova nella posizione di dover sostenere il congiunto costretto all’inattività a causa del dolore cronico. Le ricerche mostrano anche come chi soffre di dolore persistente sia più a rischio di perdere il lavoro e spesso non possa lavorare fuori casa. Insomma: stiamo parlando di un problema apocalittico, con risvolti sociali ed economici tremendi.

Quindi credo che la domanda lecita, senza usare parolacce, sia: “Perché il carico patologico globale del dolore cronico è sottovalutato?” Ho cercato un po’ di risposte. Le risposte che ci sono, quando si trovano, fanno rabbrividire. Mi è capitato, a tal proposito, per le mani un documento semplice, ma piuttosto interessante. Un “Fact Sheet”, dal titolo “Unrelieved Pain is a Major Global Healthcare Problem”. Il dolore persistente non è diagnosticato e non è curato perché lo si considera “psicosomatico”, frutto della depressione (sono già diventata una pentola a pressione) che spesso affligge chi soffre di dolore cronico, quindi sprovvisto di una reale causa organica. Non è diagnosticato perché i trattamenti sono considerati futili. Non è diagnosticato perché il dolore è inevitabile. Non è diagnosticato perché i pazienti sono anziani e hanno poco da vivere, o sono troppo piccoli e qualcuno crede ancora che i bambini non avvertano dolore, o che le ustioni di terzo grado siano senza dolore. Principalmente, c’è ancora un’ignoranza inaccettabile rispetto all’argomento. E non lo dico io. Lo dice l’Organizzazione Mondiale della Sanità. Compresi i motivi per i quali il dolore cronico è sottovalutato, che sono fondamentalmente determinati da una serie di pregiudizi da capre (perdonatemi, sono stata gentile fin qui), quali sono gli ostacoli alla valutazione e al trattamento del dolore cronico? Io ho un sospetto, ma vediamo un po’ cosa ci dice il “Fact Sheet” che ho sottomano.

La prima colpevole è, signori e signore, l’ignoranza di cui sopra. Mancanza di conoscenza o di consapevolezza. Questo problema non riguarda solo il povero paziente o la sua famiglia, che magari fanno i fioristi e avrebbero tutto il diritto di non sapere un accidenti di dolore persistente, ma anche i professionisti della salute, quindi quelli che dovrebbero curarlo, il povero paziente e che, si suppone, aggiungo, dovrebbero quantomeno saperne di più di lui. Oltretutto, consideriamo che in Europa, un paziente su quattro con dolore moderato o severo, riporta che il medico curante non ha mai fatto domande circa il dolore, non ha pensato che avesse problemi di dolore e, comunque, anche se ha chiesto informazioni, ci si è soffermato per poco e non ha saputo fornire una soluzione. Che bella notizia. Anche se la disponibilità di analgesici oppiacei per dare sollievo dal dolore oncologico è aumentata persino nei Paesi in via di sviluppo, grazie agli sforzi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, il dolore oncologico non è l’unico dolore persistente severo che esista e gli oppiacei non sono gli unici farmaci necessari per trattarlo, per cui la maggior parte delle persone con dolore persistente, resta senza farmaci adeguati in tutto il mondo.

E cosa si fa per cambiare questo stato di cose? Ci si educa. Si studia, si impara. Come? Cambiando i programmi delle Università, per esempio. Leggendo le riviste scientifiche. Andando ai corsi di formazione. Smettendo di considerarsi intellettualmente e moralmente superiori ai propri pazienti, perché una laurea in una professione medico sanitaria non nobilita l’uomo.

E’ un bel problema, direi. E non mi pare che l’Organizzazione Mondiale della Sanità e l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore abbiano avuto un grande successo.

Il Fact Sheet che sto leggendo è del 2004. E’ stato realizzato in occasione del First Global Day Against Pain dalla Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore – IASP e dalla Federazione Europea dei Capitoli IASP – EFIC, con la co-sponsorizzazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Notizia vecchia? In termini di tempo di sicuro. Se ci basiamo sui risultati, francamente i contenuti mi sembrano quantomai validi.

Qualcosa si muove, è vero. Ma c’è ancora uno scollamento tremendo fra pratica clinica e ricerca scientifica. E non è ammissibile. Dobbiamo continuare a parlare di dolore. Non c’è nulla di ignobile o lagnoso nel farlo. Sarebbe come non parlare di cancro, perché non è dignitoso o ci fa venire la tristezza o non è “virile”. A me sembrerebbe semplicemente incredibilmente stupido.

 

Fonti:

www.science.org.au

www.reasearchamerica.org

Unrelieved Pain is a Major Global Healthcare Problem, Fact Sheet, IASP – EFIC

 

 

 

 

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