La pillola per il dolore persistente non esiste

Non parlo mai di farmaci. È una scelta, che nasce dalla convinzione che non spetti a me farlo, oltre che dalla consapevolezza che i farmaci non sono altro che una piccola tessera di un grande puzzle: chi ripone solamente nei farmaci la speranza, è destinato a rimanere deluso.
In più, la tentazione di fare il bricolage, soprattutto se si è stufi di peregrinare da un medico all’altro, può essere alta.

Ma, ultimamente, vengo interrogata spesso sui miei farmaci (no, non vi darò mai il nome dei miei medicinali). Quindi credo di doverci spendere qualche parola.

L’obiettivo, quando vengono prescritti farmaci per modificare il dolore, è quello di consentire di raggiungere le condizioni ottimali per migliorare la funzione fisica, l’umore, il sonno e la capacità di gestire il dolore. Il nome “antidolorifico”, quando si parla di dolore persistente, quindi, è un po’ ingannevole.

È importantissimo identificare il tipo (o i tipi) di dolore persistente di cui soffri (nocicettivo, neuropatico, nociplastico), perché ti venga prescritto un farmaco efficace. Altrimenti è impossibile che i farmaci funzionino. Anzi, ti fanno più male che bene. Non ti aiutano con il dolore e danneggiano il tuo corpo inutilmente.

Per alleviare una manifestazione dolorosa, il ricorso agli antidolorifici è quasi scontato. Non dovrebbe esserlo però, se il dolore è di tipo neuropatico o nociplastico (se di questi due termini non ci capisci granché, onde evitare di passare la notte su Fb a leggere post arretrati, ti consiglio di leggere qui). Infatti, sono i farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale ad essere potenzialmente un’opzione di trattamento per le “disfunzioni del sistema del dolore”. Questi farmaci sono antiepilettici e antidepressivi. Il nome non conta. Conta il fatto che questi farmaci sono in grado di interferire con il circuito del dolore: nessuno è epilettico, nessuno è depresso, semplicemente, somministrati a basse dosi, possono aiutare ad “abbassare il volume del dolore”. Questi farmaci hanno effetti collaterali, almeno all’inizio del trattamento, dei quali bisogna essere consapevoli e non possono essere presi “una volta ogni tanto”. Sono terapie, non pillole per il mal di testa. Quindi è necessario rivolgersi ad un medico che conosca non solo la terapia del dolore, ma i meccanismi della sensibilizzazione centrale.

Sottolineo, nel caso in cui ce ne fosse bisogno, che questi farmaci non sono oppiacei (è un attimo pensare terapia del dolore = oppiacei). Gli oppiacei sono ben noti per essere inefficaci o addirittura disastrosi per il dolore cronico. A noi può anche sembrare una cosa figa che ci prescrivano oppiacei, perché magari lì per lì finalmente ci sentiamo riconosciuti (“Oh, alla fine un farmaco POTENTE”). Ecco. No. Esiste, oltre allo sviluppo della dipendenza e all’assuefazione, anche l’iperalgesia indotta dagli oppiacei, che è definita come uno stato di sensibilizzazione nocicettiva causata dall’esposizione a questi farmaci. La condizione è caratterizzata da una risposta paradossale per cui un paziente che riceve oppiacei per il trattamento del dolore può diventare più sensibile a determinati stimoli dolorosi.

E… L’erba? Uh, l’erba. Mainstream. A febbraio del 2018, la rivista “Canadian Family Physician” ha pubblicato una revisione sistematica degli studi che valutano l’uso dei cannabinoidi medici. Dopo aver identificato 1085 articoli e aver conservato 31 pubblicazioni pertinenti, gli autori sono giunti alle seguenti conclusioni: esistono prove ragionevoli a sostegno dell’uso dei cannabinoidi per il trattamento della nausea e del vomito associati alla chemioterapia; questi prodotti potrebbero migliorare la spasticità, in particolare nella sclerosi multipla. È incerto se i cannabinoidi siano capaci di alleviare il dolore, se lo fanno alleviano solo il dolore neuropatico (con benefici modesti). Tuttavia, gli effetti negativi (sedazione, confusione, psicosi, acufene, visione distorta, atassia, afasia, disfasia, disturbi della memoria, disturbi psichiatrici, diarrea, bocca secca…) si verificano spesso, al punto che gli autori hanno indicato che i benefici attesi devono essere molto elevati prima di considerare l’uso di questi prodotti.

Il dolore è complesso. Il dolore è difficile da spiegare. I farmaci possono aiutare. Ma non perdere la visione d’insieme. L’obiettivo di un farmaco, quando si parla di dolore persistente, è quello di aiutarti a raggiungere le condizioni ottimali per migliorare la funzione fisica, l’umore, il sonno e la capacità di gestire il dolore. L’autoefficacia è sempre quello che devi avere in mente. Trova persone che ti possano dare una mano e ti aiutino ad essere davvero protagonista del tuo cammino verso la guarigione. Il dolore persistente ci chiede di cambiare sguardi. Ed è in questi sguardi nuovi che ci sono soluzioni concrete. Reali. Possibili. Scientifiche.

Fonti:
Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Mar;319(9):872–882. PubMed #29509867
A Comprehensive Review of Opioid-Induced Hyperalgesia by Marion Lee, Sanford Silverman, Hans Hansen, Vikram Patel, and Laxmaiah Manchikanti, on Pain Physician 2011; 14:145-161 • ISSN 1533-3159
The cannabis paradox Roger Ladouceur, MD MSc CCMF(SP) FCMF, ASSOCIATE SCIENTIFIC EDITOR Can Fam Physician. 2018 Feb; 64(2): 86.
Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis Nanna B Finnerup, Nadine Attal, Simon Haroutounian, Ewan McNicol, Ralf Baron, Robert H Dworkin, Ian Gilron, Maija Haanpää, Per Hansson, Troels S Jensen, Peter R Kamerman, Karen Lund, Andrew Moore, Srinivasa N Raja, Andrew S C Rice, Michael Rowbotham, Emily Sena, Philip Siddall, Blair H Smith, Mark Wallace Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0. Epub 2015 Jan 7. PubMed# 25575710

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