IL DOLORE SECONDO LA FISIOPATOLOGIA DI BASE
Il dolore nocicettivo
L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore, definisce il dolore nocicettivo come dolore generato da uno stimolo nocivo che attiva nocicettori (ti ricordi? I nostri rilevatori di pericolo) nei tessuti periferici, quali pelle, ossa, muscoli, nervi, legamenti, etc.
Questo è il tipo di dolore a cui tutti sono più abituati, dalle punture di uno spillo al tocco di un oggetto molto caldo, fino a dolori da sovraccarico, al dolore durante il movimento in una certa direzione.
Il dolore nocicettivo cambia tipicamente con movimento, posizione e carico.
Il dolore neuropatico
L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore, definisce il dolore neuropatico come dolore causato da una lesione, dimostrabile da indagini diagnostiche o da trauma evidente o malattia (cioè un disturbo come ictus, diabete mellito…) del sistema nervoso somatosensoriale.
Cause comuni di dolore neuropatico includono lesioni spinali, infiammazioni, malattie metaboliche (come il diabete), infezioni (ad esempio l’herpes zoster) o malattie neurologiche.
Alcuni tipi comuni di dolore non possono essere inseriti in nessuna delle due categorie riportate fino a qui.
L’esempio tipico è il dolore della cosiddetta fibromialgia. Altri esempi importanti sono rappresentati dalla sindrome da dolore regionale complesso, dal dolore cronico lombare, dalla sindrome dell’intestino irritabile, dalla cistite interstiziale, dalla vulvodinia e altri disturbi funzionali viscerali, da condizioni che iniziano come dolore nocicettivo, come l’artrosi, ma poi assumono altre caratteristiche.
Provo a spiegarmi usando l’esempio della fibromialgia. La fibromialgia è probabilmente un malfunzionamento di più sistemi (nervoso, immunitario, muscolare), poco conosciuto che provoca un diffuso dolore corporeo, ma la “disfunzione” del sistema nervoso è specificamente esclusa dal dolore neuropatico, per decreto IASP [1], a partire dal 2011. La parola “disfunzione” indica che la fibromialgia non è causata da un danno al sistema nervoso, ma da un suo malfunzionamento, quindi non è più la benvenuta, dal 2011, nel club del “dolore neuropatico” e, come lei, tante altre patologie.
Quindi, in che categoria mettiamo la fibromialgia e tutti gli altri problemi di dolore che nascono da quella che sembra essere una disfunzione neurologica?
Siccome la categoria “altro” sembrava piuttosto vaga, gli esperti hanno proposto alcuni nomi più descrittivi: nessuno di questi calza perfettamente, ma ci accontentiamo. Ecco quindi:
Il dolore nociplastico
Il dolore nociplastico, viene definito dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore, come dolore che deriva da alterata nocicezione, nonostante non esistano prove evidenti di danni tissutali reali o minacciati, che causa l’attivazione di nocicettori periferici o che si manifesta in assenza di prove circa l’esistenza di malattie o di lesioni del sistema somatosensoriale che possano causare il dolore stesso.
Al dolore nociplastico, che è caratterizzato da alterata nocicezione, è sottesa la cosiddetta sensibilizzazione centrale, ovvero un particolare meccanismo del dolore.
LA NEUROPLASTICITA’ E LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE
Il tuo sistema nervoso, incluso il cervello, coordina la tua mente e il tuo corpo: si adatta e risponde alle esperienze quotidiane, che ti aiutano a sopravvivere, crescere, adattarti e funzionare.
Contrariamente a quello che puoi pensare, il sistema nervoso non è immutabile: si adatta ai cambiamenti interni al corpo e nell’ambiente circostante. La capacità del cervello e del sistema nervoso di adattarsi e cambiare è chiamata neuroplasticità.
Noi tutti sperimentiamo quotidianamente forme utili di neuroplasticità: imparare a suonare uno strumento, andare in bicicletta, ricordare la strada per tornare verso casa…
La neuroplasticità presenta anche degli svantaggi, e lo sviluppo del dolore cronico o persistente potrebbe essere un esempio. In questo caso la neuroplasticità rende il cervello e il sistema nervoso ipersensibili e iperattivi a stimoli, sensazioni, movimenti e attività normali, che non dovrebbero causarti nessun dolore, potresti quindi avvertire stimoli, movimenti o attività innocue come sensazioni dolorose. Questo tipo di neuroplasticità potrebbe essere sottesa dalla cosiddetta “sensibilizzazione centrale”.
La sensibilizzazione centrale è un fenomeno fisiologico caratterizzato da diffusa ipersensibilità risultante da una risposta aumentata nei neuroni centrali all’attività del recettore. In letteratura scientifica si parla del meccanismo della sensibilizzazione centrale nei pazienti che possono presentare alcune delle seguenti caratteristiche:
Dolore spontaneo
Il dolore spontaneo è un dolore che insorge senza essere procurato da nessuno stimolo.[2]
Dolore diffuso e riferito
Il dolore riferito è il dolore percepito in un luogo diverso dal sito dello stimolo doloroso. Un esempio è il caso dell’angina pectoris causata da un infarto miocardico (infarto), in cui il dolore è spesso sentito nel collo, nelle spalle e nella schiena piuttosto che nel torace, il sito della lesione, oppure un dolore al collo che viene percepito a livello del braccio e/o della mano ecc.
Iperalgesia
Aumento della sensibilità dolorosa a seguito di uno stimolo che generalmente provoca dolore.[3]
Allodinia
Dolore dovuto a uno stimolo che normalmente non provoca dolore[4]. L’allodinia si distingue in allodinia meccanica (ad esempio vestiti che toccano la pelle) e allodinia termica (ad esempio brezza fresca contro la pelle).
Sommazione temporale
La sommazione temporale è una condizione del SNC, che dimostra una maggiore percezione del dolore a stimoli non dolorosi ripetuti nella stessa zona.
Ridotta conditioned pain modulation
Il CPM si riferisce alla procedura psicofisica durante la quale uno stimolo nocivo (cioè lo stimolo condizionante) inibisce o riduce la percezione di un secondo stimolo nocivo (cioè stimolo test) applicato a un’area remota del corpo.[6] Ti sarà capitato ad esempio, ed è assolutamente normale, che premendo forte una zona lontana dalla tua area di dolore, tu possa aver sentito sollievo. Questo avviene quando il sistema di inibizione del dolore è efficiente. Anche nel caso in cui non avvenisse, non ti preoccupare, perché ci sono soluzioni per ripristinare la normalità di questo sistema, come leggerai più avanti.
Abbiamo detto che il nostro cervello e il nostro sistema nervoso sono in grado di adattarsi, quindi la buona notizia è che i migliori trattamenti documentati dall’attuale ricerca scientifica si basano appunto sulla neuroplasticità per riportare la situazione allo stato normale.
Le pratiche che si sono dimostrate utili per affrontare il dolore cronico e che hanno la capacità di influenzare il modo in cui il nostro cervello riceve e traduce il messaggio del dolore sono:
- Fare movimento
- Mangiare sano
- Smettere di fumare
- Tecniche di rilassamento per tenere a bada lo stress
- Dormire meglio
I farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (non gli analgesici, che sono inefficaci o gli oppiacei, perché possono peggiorare la sensibilità al dolore) sono potenzialmente un’opzione terapeutica per la disfunzione grave del sistema doloroso.
La scienza della sensibilizzazione centrale non è del tutto nuova, ma nel caso in cui tu ti riconoscessi nelle caratteristiche delle persone interessate da questo meccanismo del dolore, assicurati che ogni professionista che vedi sia a conoscenza del fenomeno della sensibilizzazione centrale.
Il dolore cronico, di cui abbiamo precedentemente parlato, può essere una combinazione di tutte e tre le categorie fisiopatologiche: nocicettivo, neuropatico, nociplastico.
Fonti:
positivepsychologyprogram.com
Central Sensitization in Chronic Pain, by bPaul Ingraham, on www.painscience.com
Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain, Clifford J Woolf, Pain 2011 Mar 18 PubMed #20961685
Personalized Pain Medicine: The Clinical Value of Psychophysical Assessment of Pain Modulation Profile Yelena Granovsky, Ph.D. and David Yarnitsky, M.D. Department of Neurology, Rambam Medical Center, and Clinical Neurophysiology Lab, Faculty of Medicine, Technion – Israel Institute of Technology, Haifa, Israel Rambam Maimonides Medical Journal, October 2013, Volume 4, Issue 4
Central sensitisation: another label or useful diagnosis? by Nijs J, Polli A, Willaert W, Malfliet A, Huysmans E, Coppieters I. PubMed #30858291
[1] Jensen TS, Baron R, Haanpää M, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011 Oct;152(10):2204–5. PubMed #21764514.
La IASP ha recentemente pubblicato (2008) una nuova definizione di dolore neuropatico secondo cui il dolore neuropatico è definito come “dolore causato da una lesione o malattia del sistema somatosensoriale”. Questa definizione sostituisce una definizione di IASP del 1994, che definiva il dolore neuropatico come “dolore iniziato o causato da una lesione primaria, disfunzione o perturbazione transitoria del sistema nervoso periferico o centrale”. Anche se la definizione non è stata modificata radicalmente, ci sono due importanti cambiamenti nella nuova versione: la parola “disfunzione” è stata rimossa e una lesione o malattia che colpisce il sistema nervoso è stata specificata come lesione o malattia del sistema somatosensoriale.
[2] What Is Spontaneous Pain and Who Has It? Gary J.Bennett, The Journal of Pain, Volume 13, Issue 10, October 2012, Pages 921-929
[3] Hart BL (1988). “Biological basis of the behavior of sick animals”. Neurosci Biobehav Rev. 12 (2): 123–37. doi:10.1016/S0149-7634(88)80004-6. PMID 3050629.
[4] IASP Terminology “Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage” (pp 209-214) Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, 1994
[5] Reliability of conditioned pain modulation: a systematic review Donna L. Kennedy, Harriet I. Kemp, Deborah Ridout, David Yarnitsky, and Andrew S.C. Ricea Pain. 2016 Nov; 157(11): 2410–2419. PubMed #5228613
[6] Stability of conditioned pain modulation in patients with chronic pain: Implications for pain assessment & treatment by Marc O. (Olivier) Martel https://bodyinmind.org/stability-of-conditioned-pain-modulation/
